鐵嶺市結(jié)核病醫(yī)院醫(yī)保指南

一、鐵嶺市結(jié)核病醫(yī)院為鐵嶺市定點醫(yī)療機構(gòu)，為鐵嶺市基本醫(yī)療保險（職工、居民）、異地醫(yī)保、鐵路基本醫(yī)療保險定點就醫(yī)醫(yī)院。

二、鐵嶺市結(jié)核病醫(yī)院門診待遇

1、普通結(jié)核病，不設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例，在職85%、退休90%，支付限額1800元/季；居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例75%，支付限額1500元/季；待遇期12個月，需繼續(xù)治療的經(jīng)審批可延長6個月。

2、耐多藥結(jié)核病，不設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例，在職85%、退休90%，支付限額11000元/季；居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例75%，支付限額10000元/季；待遇期24個月，需繼續(xù)治療的經(jīng)審批可延長6個月。

三、鐵嶺市結(jié)核病醫(yī)院住院待遇

1、普通結(jié)核病，不設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例，在職85%、退休90%，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例75%。

2、耐多藥結(jié)核病、重癥結(jié)核?。ㄅR床癥狀嚴重或結(jié)核病伴發(fā)其他系統(tǒng)嚴重疾病及器官功能衰竭，重癥感染）、結(jié)核病合并其他疾病，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例，在職85%、退休90%，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例75%。

四、定點管理

普通結(jié)核病門診治療、耐多藥結(jié)核病門診治療和住院治療統(tǒng)一定點為鐵嶺市結(jié)核病醫(yī)院。

五、普通結(jié)核病、耐多藥結(jié)核病門診特定項目認定標(biāo)準(zhǔn)

（一）、普通結(jié)核病

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

（一）病原學(xué)陽性，以下三條符合一項就可：

1涂片顯微鏡檢查陽性；

2結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性：

3.結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性。

（二）病理學(xué)檢查為結(jié)核病病理改變，符合結(jié)核病理學(xué)特征。

（三）痰涂片陰性同時符合以下兩條診斷，并經(jīng)過抗結(jié)核試驗治療有效的結(jié)核病患者：

1.臨床有結(jié)核中毒癥狀，影像學(xué)檢查 （DR、CT、B超、彩超等）符合結(jié)核特點。

2.結(jié)核菌素皮膚試驗中度陽性（強陽性）或Y-干擾素釋放試驗陽性或結(jié)核分枝桿菌抗體陽性（弱陽性）。

(四）其他系統(tǒng)常見的需在結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)冶療的結(jié)核

【認定標(biāo)準(zhǔn)】

根據(jù)二級以上醫(yī)院或結(jié)核病醫(yī)院的住院病志．門診病志（含有確診意義的相關(guān)檢查化驗材料）和病理檢查報告單可認定。

（二）、耐多藥結(jié)核病

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

(一）病原學(xué)陽性，以下三條符合一項就可以：

1. 涂片顯微鏡檢查陽性；

2. 結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性；

3.結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性。

(二）病理學(xué)檢查為結(jié)核病病理改變，符合結(jié)核病病理學(xué)特征。

(三）痰涂片陰性同時符合以下兩條診斷，并經(jīng)過抗結(jié)核試驗治療有效的結(jié)核病患者：

1. 臨床有結(jié)核中毒癥狀，影像學(xué)檢查（DR、CT、B超、彩超等）符合結(jié)核特點；

2.結(jié)核菌素皮膚試驗中度陽性(強陽性）或v-干擾素釋放試驗陽性或結(jié)核分枝桿菌抗體陽性(弱陽性)。

(四）其他系統(tǒng)常見的需在結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)治療的結(jié)核病。

(五）經(jīng)表型和基因型耐藥檢測確定為耐多藥結(jié)核?。òɡＦ侥退幗Y(jié)核病、耐多藥結(jié)核病、廣泛耐藥結(jié)核病)

【認定標(biāo)準(zhǔn)】

符合（一）（二）（三）（四）條中的任意一條，且同時符合（五）方可確診為耐多藥結(jié)核病。

根據(jù)二級以上醫(yī)院或結(jié)核病醫(yī)院的住院病志、門診病志（含有確診意義的相關(guān)檢查化驗材料）和病理檢查報告單可認定。

鐵嶺市第二人民醫(yī)院醫(yī)保指南

一、鐵嶺市第二人民醫(yī)院為鐵嶺市定點醫(yī)療機構(gòu)，為鐵嶺市基本醫(yī)療保險（職工、居民）、異地醫(yī)保、鐵路基本醫(yī)療保險定點就醫(yī)醫(yī)院。

二、鐵嶺市第二人民醫(yī)院職工基本醫(yī)療保險門診待遇：

門診職工特定病種范圍：

（一）門診大病12種

①惡性腫瘤的放、化療；

②尿毒癥的透析治療（血液透析、腹膜透析、血液灌流治療、血液濾過）；

③器官移植后抗排斥治療；

④系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

⑤血友??；

⑥原發(fā)性骨髓纖維化；

⑦骨髓異常增生綜合癥；

⑧原發(fā)性血小板增多癥；

⑨白血??；

⑩真性紅細胞增多癥；

?原發(fā)性血小板增多癥；

?再生障礙性貧血。

（二）門診慢性病16種

①糖尿?。ê喜⒋笱芑蛭⒀懿∽儯?；

②高血壓Ⅱ、Ⅲ期（合并心、腦、腎、眼?。?；

③冠心病；

④肺源性心臟病；

⑤慢性乙型或丙型肝炎（口服藥治療）；

⑥精神?。?/p>

⑦肝硬化（失代償期）；

⑧惡性腫瘤口服藥治療（乳腺癌除外）；

⑨乳腺癌內(nèi)分泌治療；

⑩類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（含強直性脊柱炎）；

?帕金森綜合癥；

?風(fēng)濕性心臟病；

?擴張性心肌??；

?先天性心臟??；

?腎臟疾?。ㄔl(fā)性慢性腎小球腎炎、原發(fā)性慢性間質(zhì)性腎炎、IGA腎病、腎病綜合癥含氮質(zhì)血癥期）；

?銀屑病。

（三）門診特殊病5種

①門診白內(nèi)障手術(shù)治療；

②肺結(jié)核鞏固治療；

③體外沖擊波碎石；

④血管支架術(shù)后口服藥治療；

⑤慢性丙型肝炎、慢性活動性乙肝應(yīng)用干擾素治療。

（四）門診罕見病

①克隆病；

②尿崩癥；

③天皰瘡。

三、鐵嶺市第二人民醫(yī)院職工基本醫(yī)療保險住院待遇

1、市級統(tǒng)籌范圍內(nèi)及異地安置人員住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，首次400元，二次及以后200元。統(tǒng)籌基金報銷比例，在職85%、退休90%。個人自付比例，在職15%、退休10%。 

2、大額補充醫(yī)療保險范圍：參保人員因病住院或門診特殊病所發(fā)生的符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（7.9萬元）的部分，在本市定點醫(yī)院按90%比例給付大額補充醫(yī)療保險金，經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地定點醫(yī)院按75%比例給付大額補充醫(yī)療保險金，經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地非定點醫(yī)院按60%比例給付大額補充醫(yī)療保險金，大額補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌年度最高支付限額為25萬元。

3、大額保險結(jié)算方式：參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合補充醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費用，一般可直接在的醫(yī)療機構(gòu)享受大額補充醫(yī)療保險待遇。部分本市定點醫(yī)療機構(gòu)、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、長期居外定點醫(yī)院住院和外出期間急診的，由中國人民健康股份有限公司鐵嶺中心支公司受理報銷業(yè)務(wù)，并將醫(yī)療保險補償款撥付給參保人。

四、鐵嶺市第二人民醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診待遇：

（1）急診搶救：因急危重癥在醫(yī)療機構(gòu)門（急）診搶救或在120急救車上實施緊急救治者，搶救期間符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的醫(yī)療費用（須含治療費收費項目的），不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按同級別醫(yī)療機構(gòu)住院比例報銷。      

（2）門診居民特定病種范圍：

（一）門診大病12種

①惡性腫瘤的放、化療；

②尿毒癥的透析治療（血液透析、腹膜透析、血液灌流治療、血液濾過）；

③器官移植后抗排斥治療；

④系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

⑤血友?。?/p>

⑥原發(fā)性骨髓纖維化；

⑦骨髓異常增生綜合癥；

⑧原發(fā)性血小板增多癥；

⑨白血??；

⑩真性紅細胞增多癥；

?原發(fā)性血小板增多癥；

?再生障礙性貧血。

（二）門診慢性病16種

①糖尿病（合并大血管或微血管病變）；

②高血壓Ⅱ、Ⅲ期（合并心、腦、腎、眼?。?；

③冠心病；

④肺源性心臟病；

⑤慢性乙型或丙型肝炎（口服藥治療）；

⑥精神??；

⑦肝硬化（失代償期）；

⑧惡性腫瘤口服藥治療（乳腺癌除外）；

⑨乳腺癌內(nèi)分泌治療；

⑩類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（含強直性脊柱炎）；

?帕金森綜合癥；

?風(fēng)濕性心臟病；

?擴張性心肌病；

?先天性心臟?。?/p>

?腎臟疾?。ㄔl(fā)性慢性腎小球腎炎、原發(fā)性慢性間質(zhì)性腎炎、IGA腎病、腎病綜合癥含氮質(zhì)血癥期）；

?銀屑病。

（三）門診特殊病5種

①門診白內(nèi)障手術(shù)治療；

②肺結(jié)核鞏固治療；

③體外沖擊波碎石；

④血管支架術(shù)后口服藥治療；

⑤慢性丙型肝炎、慢性活動性乙肝應(yīng)用干擾素治療。

（四）門診罕見病

①克隆?。?/p>

②尿崩癥；

③天皰瘡。

（3）門診統(tǒng)籌待遇：參保居民因常見病、多發(fā)病在二級及二級以上醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，可享受門診統(tǒng)籌待遇。年度內(nèi)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，一級及一下醫(yī)療機構(gòu)支付比例50%，二級醫(yī)療機構(gòu)支付比例30%。年度內(nèi)每人最高支付限額為280元。其中在我市行政區(qū)域內(nèi)村衛(wèi)生室負責(zé)的本村居民普通門診醫(yī)療費用支付比例為80%，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，年最高支付限額30元。

（4）“兩病”門診用藥待遇：“兩病”患者到“兩病”定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的門診用藥，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，二級醫(yī)療機構(gòu)支付比例55%，基層醫(yī)療機構(gòu)支付比例由原55%提高到60%；糖尿病患者統(tǒng)籌基金年度支付限額由原200元調(diào)整為500元，高血壓患者年度支付限額由原100元調(diào)整為300元，同時患者有兩種疾病年度支付限額由原300調(diào)整為600元。

（5）門診意外傷害待遇：18周歲以下（含18周歲）的參保居民發(fā)生無第三方責(zé)任意外傷害，符合政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金支付比例80%，年最高支付限額為2000元。

五、鐵嶺市第二人民醫(yī)院居民基本醫(yī)療保險住院待遇

年內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)500元，二次及以后250元；政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用1萬元以內(nèi)70%，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用1萬元以上75%，特困人員80%。[注：①統(tǒng)籌基金報銷比例不包括乙類藥品、乙類診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目先行自付部分及丙類藥品、丙類診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目自費部分。②統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)指住院時在啟動統(tǒng)籌基金前，必須由個人支付的住院醫(yī)療費用金額（不含自費和乙類藥品及特殊檢查、特殊治療的個人先行支付比例的費用）。精神病、急慢性肝炎、結(jié)核病、艾滋病、在?？漆t(yī)院住院治療的，不設(shè)起付線；惡性腫瘤年度內(nèi)不同級別醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)住院治療，按醫(yī)療機構(gòu)級別只設(shè)一次起付線。]